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第11节 股骨颈骨折（第5页）

Ⅲ型股骨头坏死的特点是较局限的坏死改变，常出现在股骨头的前上部，很少有塌陷。

这种类型约占25%，预后较Ⅰ型为好。

股骨头缺血性坏死的治疗目的是保存髋关节的功能，维持股骨头在髋臼内的包容，尽量保持股骨头的发育能力。

应当在症状出现的早期采取治疗措施，使患者部分负重或不负重直到疼痛症状消失。

Canale等研究了22例股骨头坏死的患者，7例在发现股骨头坏死时便采取了卧床或不负重运动，持续了平均8年，其中1例患者效果很好，3例效果较好，3例效果差。

在Ratliff的一项研究中，20例Ⅰ型股骨头坏死但没有半脱位的患儿，采用减少负重后的长期随访显示效果较好。

作者建议在股骨头坏死的疼痛症状出现时就采取受累肢体部分负重或不负重，直到再血管化完成和疼痛症状消失。

如果股骨头坏死的症状严重并伴有半脱位，可行转子间内翻截骨手术使受累但尚有活性的股骨头位于髋臼内，并增加负重面积。

2.髋内翻

髋内翻可能主要由以下四个原因造成：复位不佳造成骨折内翻位愈合；由于骨折固定不可靠造成再移位（常发生于单纯使用石膏裤固定）；延迟愈合或不愈合最终导致内翻；股骨近端骺板早闭和股骨大转子的过度生长。

文献报道发生率为10%～32%。

闭合复位和外展位石膏外裤固定最容易导致髋内翻，大部分是由于骨折再移位所致。

尽管闭合复位和内固定可能导致髋内翻，但同闭合复位石膏裤外固定相比，畸形的严重程度较轻。

幼儿的轻度畸形可以通过塑形来纠正，但颈干角小于100°者预后不好，即使是小年龄患者，再矫正的能力也很差。

对于大部分病例防止髋内翻畸形的方法是解剖复位、坚强内固定和石膏裤外固定。

为了减少骺板早闭和随之发生的髋内翻，应当使内固定在获得好的把持力前提下尽量避免穿过骺板。

作者建议对颈干角小于110°、骨折有再移位的患儿行外翻截骨手术。

3.不愈合

文献报道不愈合的发生率为6.5%～12.5%，这同骨折的治疗方法密切相关。

很多研究都表明，多数不愈合发生在仅采用外固定治疗的患儿。

其他因素包括骨折对位不佳、内固定时骨折有分离、Pauwels角超过60°。

不愈合可以导致髋内翻和增加其他并发症（如股骨头坏死、骺板早闭）的发生。

因此，解剖复位、坚强内固定和适当的外固定非常重要。

当不愈合的诊断确立后，为了防止其他并发症的发生，应当早期治疗。

小于10岁的患儿，可行自体植骨和坚强内固定，使用拉力螺钉对骨折端加压。

在年龄较大的患儿或任何Pauwels角超过60°的患者或不可恢复的髋内翻患者，可以使用转子下外翻截骨术矫正。

术前设计应包括恢复正常的颈干角，这需要在小转子上方去除底边在外的大约25°的楔形骨块，并用钢板固定。

Canale等报道使用转子下外翻截骨成功治疗了4例儿童股骨颈骨折不愈合的患者。

4.骺板早闭

骺板早闭的发生率在10%～62%之间。

其原因包括受伤时骨折移位的程度、股骨头坏死、内固定物通过骺板。

大部分骺板早闭的患儿，伴有股骨头坏死。

损伤时骨折的移位破坏了骨骺的血供和骺板的血供，导致股骨头坏死，造成骺板早闭。

Lam等报道9例骺板早闭的患儿中8例伴有股骨头坏死。

内固定物穿过骺板可能会导致骺板早闭的发生。

骺板早闭本身并不造成明显的畸形或肢体长度不等，因为近端股骨的生长仅占整个下肢长度的15%。

但是如果年龄小的患者骺板早闭并伴发股骨头坏死几乎都有明显的肢体长度不等。

为了防止骺板早闭的发生，治疗有移位的骨折时应行轻柔的闭合复位并避免Ⅰ型骨折的进一步损伤。

小年龄患者用光滑的骨圆针固定，大龄患儿使用空心钉固定时应避免穿过骺板。