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第16节 踝关节骨折（第4页）

治疗包括按照损伤机制相反的方向轻柔闭合复位，然后石膏管型固定6周。

尽管这些损伤的并发症罕见，可有报道约3%发生骨骺早闭和肢体不等长。

也有文献报道受累肢体发生过度生长，但通常不超过1.5cm。

3.胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨折

这是儿童胫骨远端最常见的骨骺损伤，占踝关节骨折的40%。

患者平均年龄为12.5岁，大约有20%合并腓骨干骨折。

Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，但是，旋后-外旋型（57%）和旋后-跖屈型（32%）损伤最常见，旋前-外翻型和其他类型骨折各占5%。

干骺端骨折块的部位对明确损伤机制最有帮助。

位于后侧的干骺端骨折块表明为旋后-跖屈型损伤，因此需要按照与损伤机制相反的方向，将远端骨折块向前推移以复位。

无移位骨折要求用良好的长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。

移位的Salter-HarrisⅡ型骨折需要在麻醉下使肌肉松弛，轻柔闭合复位，以防进一步加重骺板损伤。

长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。

闭合复位时，屈膝90°，足跖屈位，以放松小腿三头肌。

助手握住大腿做对抗牵引，术者一手抓住足跟，另一只手握住胫骨远端，先沿畸形的方向做轴向牵引，然后按照与受伤机制相反的方向手法复位。

对于旋后-外旋型损伤，先从内侧向远端牵引，然后将足外翻。

超膝关节石膏管型固定，使足处于轻度旋前位以维持骨折复位。

对于旋后-跖屈型损伤，先将足置于跖屈位做轴向牵引，然后逐渐将足背伸至约20°。

X线片示复位满意后足中立位，超膝石膏管型固定。

对于旋前-外翻型损伤，先将足置于旋前位做轴向牵引，然后轻柔地将足旋后并内翻，复位满意后长腿石膏管型固定。

如果闭合复位失败，应行切开复位，清除骨折端嵌夹的软组织。

这种情况最常见于旋后-跖屈型损伤的患者，胫骨远端前侧骨膜撕裂，嵌夹在骨折端而妨碍复位。

术中清除嵌夹的软组织，满意复位后，用长腿石膏管型固定。

有报道因神经血管束嵌夹而妨碍复位者。

对于残留多少移位可以接受，目前尚未达成一致。

一般尽可能解剖复位，避免残留成角畸形。

Speigel等报道胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨折的成角畸形不能通过塑形纠正，因此必须解剖复位。

4.胫骨远端Salter-HarrisⅢ型骨折

这些损伤约占儿童所有胫腓骨远端骨折的20%，平均11～12岁。

这类损伤多是由旋后-内翻型损伤造成的，约25%伴有腓骨远端骨折。

内翻暴力作用于旋后位的足，使得踝关节外侧的韧带受到应力作用，腓骨远端发生撕脱骨折，同时距骨内翻挤压胫骨远端的内侧部分。

Salter-HarrisⅢ型骨折的骨骺部骨折线一般位于中线内侧，当骨骺骨折线位于中线或中线外侧时，不要与Tillaux骨折和三平面骨折混淆。

无移位骨折先用长腿石膏管型固定6周，再改用短腿石膏管型固定4周。

开始足置于外翻5°～10°位固定，踝关节内侧石膏需准确以免压疮。

Speigel等报道了26例轻微或无移位的Salter-HarrisⅢ型骨折采用闭合复位治疗的结果，其中有1例内侧骨骺早闭，继发5°成角畸形。

这类骨折必须每周随访一次以确保维持骨折复位。

移位超过2mm的骨折需要在手术室进行闭合复位或切开复位后螺钉固定。