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第4节 脑瘫（第12页）

膝关节会受髋关节或踝关节畸形的影响，因此不能孤立地考虑。

膝关节因受双重肌群作用，故其运动机制复杂。

如腘绳肌伸髋并屈膝，腓肠肌主跖屈踝关节又可屈曲膝关节，股四头肌（股直肌的直头）伸膝并屈髋。

痉挛性大脑性瘫痪的膝关节障碍可有固定性或功能性屈膝畸形，股四头肌痉挛造成的伸肌挛缩，膝反屈以及因髌腱变长而发生膝关节不能完全伸直。

1.屈曲畸形

膝屈曲畸形比较常见。

屈膝畸形应区分是腘绳肌痉挛或挛缩而导致的“原发性畸形”

，还是代偿踝关节马蹄或屈髋畸形而产生的“继发性畸形”

。

还要注意是否为了降低重心求得平衡的“功能性畸形”

。

应仔细检查并研究髋、膝、踝关节和足的自动和被动活动范围，以测定哪个痉挛肌群起作用。

要注意髌骨的位置，是否因髌腱延长而处于高位。

有无髌支持带挛缩。

有膝关节屈曲挛缩时，应被动牵拉腘绳肌以防止发生永久性短缩。

同时主动锻炼股四头肌以增强肌力，以及夜间用双叶石膏板保持膝关节的伸直和踝关节的中立位。

经过6～12个月认真的保守治疗，患儿走路时仍有屈膝畸形和因腘绳肌限制直腿抬高30°～40°范围的，或有顽固的屈膝畸形的，主张行腘绳肌的分段延长术，股二头肌、半腱肌和半膜肌也要延长。

2.膝关节伸直挛缩

这种畸形是由股四头肌痉挛造成的。

患儿走路时膝关节强直，失去了髋膝交互性屈曲动作。

俯卧位髋关节伸直后，股四头肌能胜过被动屈膝的力量，股直肌在骨盆上的直头能牵拉骨盆而离开台面（ELY征阳性）。

治疗包括被动牵拉痉挛的股直肌，偶需松解股直肌的直头。

3.膝反屈

大脑性瘫痪患儿的膝反屈多由股四头肌痉挛和小腿三头肌痉挛的马蹄足引起，还可能是腘绳肌转移到股骨髁或切除腓肠肌起点的后遗症。

有马蹄足畸形时应先行跟腱延长，然后再做物理治疗，恢复踝背伸和屈膝的交互动作。

儿童有严重膝反屈者，可以考虑胫骨和腓骨上端或股骨远端的截骨术治疗。

4.髌腱拉长和股四头肌力弱

髌腱拉长、髌骨上移的患儿，膝关节丧失了自动完全伸直的能力。

这种病例，可用折叠髌腱或向远端转移止点的方法矫正。

但是，术前必须纠正屈膝挛缩和腘绳肌挛缩。

若分段延长腘绳肌腱后，患儿仍不能完全伸直膝关节且易跌倒者，可行髌骨下移手术。

（四）上肢畸形

上肢痉挛性麻痹，可发生以下几种畸形：拇指向手掌内收，手指和腕关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲以及肩关节的内收和内旋等。

治疗上肢大脑性瘫痪畸形的主要目的是改善功能，如伸手、握拳、松手等。

上肢的功能较下肢复杂，需要细致的协调动作和良好的肌力控制。

通常上肢畸形的外科治疗应待中枢神经发育成熟，术后有能认真训练的条件后再进行。

为了改善外观，有时也可考虑手术治疗。

1.拇指向手掌内收畸形

这种畸形是由于内收拇指肌的痉挛和挛缩，或因屈拇指肌痉挛。

有时这两种因素同时存在。