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第5节 骨关节结核（第6页）

对脊柱尚稳定的、没有神经系统并发症的脊柱结核，或可用抗结核药加不负重制动等保守治疗，或选用彻底手术清除病灶并加植骨。

经大组病例观察对比，用2～3种抗结核药物加不负重制动的保守治疗与清除脓肿和死骨的手术二者疗效近似。

彻底清除病灶加植骨可缩短疗程，其效果胜过保守疗法。

早期脊柱结核有条件入院治疗的，经保守治疗确可使病变愈合，血沉恢复正常，不发生神经并发症，而且脊柱也无明显畸形。

椎体破坏严重，脊柱丧失稳定性的病例宜选手术治疗。

彻底搔爬椎旁脓肿，切除死骨和可疑的病骨，摘除坏死的椎间盘可收到肯定疗效。

第1～2颈椎结核的咽后壁脓肿可经口腔做病灶清除。

低位颈椎结核可经颈前三角沿胸锁乳突肌做切口，断肩胛舌骨肌，向前串开甲状腺，清除病灶。

用此切口可清除第3颈椎至第1～2胸椎的病变。

第3～4胸椎结核的手术显露困难，近来主张在颈前正中做纵切口向下延长纵劈胸骨的途径进入病灶。

第4胸椎以下可做椎旁切口，切除相应的2～4个横突和一段肋骨，沿胸膜外途径清除病灶，也可经胸腔直达病变的椎体。

腰椎结核可经下腹部侧方或前方切口，腹膜外途径做病灶清除术。

腰骶椎病变宜采用左侧前下腹壁斜切口，经腹膜外到达病灶。

手术后，颈椎和上胸椎结核要用石膏背心制动2～4个月。

胸腰椎结核只需卧床休养3个月。

脊柱结核彻底清除病灶后，加用前路植骨效果较好。

破坏严重或病变位于颈胸段或胸腰段交界处的病例，宜采用前后方联合植骨方法（图15-6）。

植骨融合或病变稳定有骨性连接者，脊柱畸形不再发展。

然而，穿背心支具的方法并不能防止畸形。

关于脊柱结核引起的严重后突畸形，可以用头环-骨盆牵引治疗。

矫形的目的是防止截瘫和心肺功能受损。

手术只能矫正脊柱原有角度的14，切莫以彻底矫形为主要目标。

脊柱结核并发的截瘫

截瘫是脊柱结核的严重并发症，发生率约为10%左右。

胸椎病变较易出现截瘫。

颈椎结核可并发四肢瘫。

上部腰椎结核偶可并发马尾神经麻痹。

在抗结核药和彻底手术以前的年代，脊柱结核并发截瘫的死亡率高达20%。

存活的患儿中有30%的病例发展为永久性残疾。

目前，本症的死亡率已降到8%，而且可使75%以上的截瘫恢复功能。

图15-6椎体前方病灶清除及植骨融合

过去习惯将脊柱结核并发的截瘫分为两大类：发病初期并发的截瘫和晚期脊柱结核，病灶似已控制而发生的截瘫。

认为发病初期的截瘫可能系病灶内的干酪样坏死物质、脓肿、异位的坏死椎间盘、结核性肉芽组织和椎体的骨嵴压迫的结果，因此缓解压力后预后较好。

晚期病例并发的截瘫多系硬脊膜炎所致，故疗效很难满意。

但是，经验证明早期截瘫并不都能自行缓解；而晚期截瘫大约有半数左右的病例确能复原。

因此，不少人认为截瘫的原因系炎症和机械两种混合因素。

进而提出早期截瘫的原因以炎症为主；晚期截瘫的原因以机械因素为主。

然而，近年来对上述看法已不太重视。

理由是临床和X线照片上均不能辨断某一具体病例适于保守或手术治疗。

目前，一般主张脊柱结核不论处于哪一阶段，凡能手术减压的还是以手术治疗为好。