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第6节 肘关节损伤（第5页）

复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。

冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。

怀疑血管神经损伤时，取前内侧切口探查，单纯切开复位取侧方切口。

（八）并发症

近期并发症包括血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征；远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。

1.血管损伤

因对血管损伤定义不同（桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血），文献报道血管损伤发生率为2%～38%，但是造成永久性血管损伤的概率非常低，不足1%。

骨折端对血管的直接损伤可使动脉断裂、内膜撕裂或血管嵌入断端之间；肿胀压迫等间接损伤可致一过性缺血、痉挛或永久性损害如内膜撕裂、动脉瘤、血栓形成。

但若血管损伤发生在尺侧副动脉分支以下，丰富的侧支循环仍可供应前臂和手的血运。

发现患手缺血时，应先伸直患肘，使骨折部分复位，此时多半可恢复血供。

对患手末梢充盈可但触不到动脉搏动者宜严密观察，这可能是滑车上动脉固定于骨折远端，肱动脉受压绷紧，血流受阻。

复位骨折后通常血流受阻缓解。

尽管桡动脉搏动消失，但多能恢复，动脉撕裂罕见。

利用超声多普勒检查，可与动脉痉挛、动脉断裂以及动脉阻断鉴别。

肘关节周围侧支循环丰富，即使动脉断裂，多数情况下，也能够使患肢获得充分的血液以维持存活。

肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。

因此，必须仔细检查早期缺血的征象。

典型的表现为：①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛；②前臂张力性肿胀；③感觉异常。

如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，打开浅、深筋膜和肌膜，切断肱二头肌腱膜。

待出现典型的苍白、麻木、麻痹症状时，往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。

2.神经损伤

肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高，文献报道约为10%～20%。

其中，45%累及桡神经，多见于伸直尺偏型骨折；32%累及正中神经，常见于伸直桡偏型骨折。

尺神经较少受累，多见于屈曲型骨折及内侧穿针所致的医源性损伤。

尽管根据文献报道桡神经最易受累，但作者发现正中神经的骨间掌侧支受累最多。

当近侧骨折块向前移位时，正中神经及其骨间掌侧支受牵拉，骨间掌侧支尤其容易受损，这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。

正中神经骨间掌侧支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节。

由于幼儿检查不配合，有时不易早期确诊。

肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤大多可自行恢复，一般需观察至少12周。

若仍不恢复，经神经传导速度测定和肌电图检查证实神经断裂者需手术探查。

3.畸形愈合

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的残余畸形。

文献报道发生率可高达68%。

伸直尺偏型骨折易发生肘内翻畸形。

目前多认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致，因为骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重。

20世纪60年代，邸建德等就提出尺偏畸形和尺侧骨皮质受压塌陷是形成肘内翻的重要原因。

因此整复时强调矫正尺偏移位。

但在实践中，作者注意到某些病例即使复位后X线片显示尺偏移位已经矫正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻。

分析其原因可能就是在复位石膏固定数日之后，肿胀消退，骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位，导致骨折畸形愈合，形成肘内翻。