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第13节 股骨远端骨折（第3页）

过屈型损伤，由于腓肠肌作用，骨折远端仍屈曲，但近端向前移位。

因为骨折端移位平面和膝关节运动平面相同，骨折远端无足够的力臂，因而这些骨折复位困难。

复位时，患儿仰卧于可透过X线的手术台上。

过伸型骨折，屈髋以放松股四头肌，屈膝以放松腓肠肌和腘绳肌，纵向牵引并加大膝关节屈曲，向后推挤远端，矫正其向前的移位。

复位后屈膝60°，透视下观察是否复位。

过屈型骨折，伸膝位轴向牵引，同时向前推挤远端，向后推挤近端。

复位后，用带罗纹Steinmann针交叉固定，在不影响稳定性前提下，尽可能远离骺板。

针尾剪短埋于皮下，石膏托外固定。

不稳定者，石膏托屈膝60°固定，稳定者屈膝30°固定。

闭合复位失败常由于骨折近端刺入股四头肌，肌肉嵌夹于骨折断端之间，妨碍复位。

2.外固定器

应用指征包括开放骨折，软组织损伤严重；多发伤；严重粉碎骨折需经关节固定者。

应用外固定器前先复位骨折。

在C型臂X线机透视下，由外向内穿针。

2枚针置于干骺端，平行于股骨远端关节面，至少距离骺板1cm。

2枚针置于骨折近端。

固定后，应完全伸直膝关节，直视下观察下肢的力线，内外翻及旋转畸形均应矫正。

若骨折稳定，可早期部分负重，逐渐过渡至完全负重。

若骨折不稳定，则应限制负重，直至X线片可见骨痂生长，其后再开始逐渐负重。

骨痂丰富后，将外固定器动力化3～4周后，再去除外固定器以免再骨折，少数情况下，骨折粉碎需超关节固定。

2枚针固定于胫骨近端，至少胫骨结节以远3cm，伤后4～6周，骨折开始稳定后去除胫骨外固定器以利于膝关节活动。

最常见的并发症为针眼感染。

可口服抗感染药物及针眼换药治愈。

畸形愈合可通过术中调整外固定器使对位、对线满意来预防。

伤后2～3周内，每周拍片复查。

若穿钉距离骺板小于1cm，则有可能损伤股骨远端骺板。

3.切开复位内固定

适应证包括闭合复位失败者和需要坚强内固定者。

手术多采用外侧入路，但伴动脉损伤者，则需内侧入路暴露骨折端和动脉。

外侧入路经阔筋膜张肌和股外侧筋膜，将股外侧肌从外侧筋膜上剥离直达股骨后外侧起点处，其后切开骨膜，骨膜下剥离显露骨折断端，清理断端间组织，直视下复位。

内侧入路可同时修复骨折和动脉损伤，并可同时取大隐静脉以供吻合动脉。

切口起自内收肌结节，后者位于股骨内髁后方，分隔股内侧肌和内侧腘绳肌。

浅层沿缝匠肌和股内侧肌分离，深层沿股内侧肌和内收大肌分离。

大收肌后方走行腘动静脉和胫神经。