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第17节 足部损伤（第5页）

最近有文献报道刮除软骨下硬化死骨后病变基底植骨，关节软骨保留完整，短腿石膏固定不负重6～8周，其后开始功能锻炼并逐步负重直至病变愈合。

随访2年以上，植骨组83%疗效良好，单纯刮除组50%疗效良好。

三、跟骨骨折

儿童跟骨骨折罕见。

损伤机制多为高处坠落伤，小年龄儿童坠落高度可不高，而青少年患者坠落高度至少3米以上。

小年龄儿童跟骨骨折常难于诊断，多在随访过程中出现骨痂才确诊。

保守治疗在小年龄患儿多取得良好结果，青少年患儿，关节内骨折有移位者需手术治疗。

（一）解剖

跟骨为足部最大的跗骨。

其解剖形状既提供一个杠杆增加小腿三头肌的力量又能传导体重。

跟骨形状不规则，有6个面，其中4面为关节，跟距关节面3个，跟骰关节面1个。

在骨骼比较成熟者，侧位片测量Bohler角。

跟骨后关节面最高点到跟骨结节最高点连线和后关节面最高点到跟骨前缘连线相交所呈角度为Bohler角，正常为25°～40°，跟骨骨折时可用以判断压缩和畸形程度。

（二）损伤机制

多数跟骨骨折为高处坠落伤产生的轴向暴力所致，暴力使距骨撞击跟骨，产生骨折。

小年龄患儿的坠落高度一般不超过1.2米，10岁以上患儿，坠落高度一般在4米以上。

此外，交通事故、割草机损伤及物体砸伤均可产生跟骨骨折。

（三）分类

成人跟骨骨折常采用Essex-Lopresti和Letournel分类。

Schmidt和Weiner在Essex-Lopresti分类基础上制定了更适合于儿童的跟骨骨折的分类。

Ⅰ型

A．跟骨结节或骨突骨折；B．载距突骨折；C．跟骨前突骨折；D．下外侧骨折；E．跟骨体小撕脱骨折。

Ⅱ型

A．喙状骨折；B．跟腱抵止处撕脱骨折。

Ⅲ型

未累及距下关节的线形骨折。

Ⅳ型

累及距下关节的线形骨折。

Ⅴ型

A．舌状骨折；B．关节压缩骨折。

Ⅵ型

伴明显软组织损伤、骨质丢失及跟腱抵止处缺如的骨折。

（四）诊断要点

患儿常高处坠落伤后就诊，跟骨区疼痛明显。

大年龄患儿从3～5米以上高度摔下者除后足肿胀外，还常伴有脊柱和下肢损伤，查体时应全面检查以免漏诊伴发伤。

小年龄患儿跟骨骨折无移位时诊断困难，文献报道漏诊率达27%～55%。

怀疑跟骨骨折时应拍跟骨轴位片、侧位片、直背跖位片和斜背跖位片。

Broden片有助于发现侧位和斜位不易发现的骨折。

拍片时小腿内旋40°，X线以跗窦为中心分别以向头部10°、20°、30°和40°角度投照，从后向前观察跟骨后关节面。