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第17节 足部损伤（第8页）

多数儿童跗跖关节损伤就诊时无移位或移位小于2mm，可行保守治疗，短腿石膏固定5～6周。

最初X线片或CT示移位大于2mm者，全麻下闭合复位，复位后残留移位大于1mm者需切开复位内固定。

闭合复位失败的三个主要原因为胫前肌嵌入、内侧楔骨和第一跖骨非同心圆对位及骨块嵌入第二跖骨和中间楔骨之间。

若闭合复位满意但不稳定者，则需经皮克氏针固定。

切开复位内固定指征为闭合不能解剖对位及后遗分离有慢性症状者。

术中取第一、二跖骨间隙及第三、四间隙纵切口，直视下解剖对位，经皮克氏针固定，针尾留于皮外，术后6周拔除。

慢性症状患者，术中清理关节内碎片，使关节面粗糙后解剖对位克氏针固定。

（六）并发症

文献报道中短期随访3～8个月时，18例患者中14例无症状，效果优良。

但随访1年时4例感不适：2例后遗对位不良，其中1例为闭合复位失败；另1例为漏诊病例；1例16岁患儿发生第二跖骨头缺血性坏死。

成人最常见的并发症为后遗疼痛，可能与进行性平足或外侧撞击摩擦有关，可行跗跖关节融合术治疗。

五、跖骨骨折

跖骨骨折是儿童足部最常见的损伤，约占所有足部损伤的15%。

可为物体砸落足背，及自行车或机动车碾过时直接损伤所致，也可为间接损伤如足落地时轴向和旋转暴力所致。

10岁以上第五跖骨骨折最常见，占所有儿童跖骨骨折的45%。

5岁以下儿童第一跖骨骨折最常见。

在幼儿第一跖骨基底骨折常为翘棱型。

儿童跖骨骨折容易漏诊，第一跖骨骨折漏诊率可达20%。

患儿常以足扭伤或直接外伤后足部疼痛就诊。

应明确损伤机制，因为挤压伤应警惕有无筋膜室综合征的可能。

Silas报道7例儿童足部筋膜室综合征，其中3例为足部挤压伤跖骨骨折患儿。

拍足正、侧、斜位片。

小年龄患儿初始X线片可能见不到骨折线，需2周后复查拍片确诊。

扭伤多致跖骨颈骨折，而直接外力多致跖骨干骨折。

因多数跖骨骨折无明显移位，故多采用保守治疗，短腿石膏托固定3～6周，伤后24～48小时抬高患足。

在大年龄患儿完全移位的骨折，骨折向背侧成角大于20°需闭合复位。

开放骨折、闭合复位失败骨折及单纯靠外固定不能维持对位的骨折需切开复位内固定。

术中将克氏针顺行从远折端打出，复位后再逆行打入，针尾折弯，剪短留于皮外。

石膏固定4～6周后拔除克氏针，继续石膏固定2周。

若就诊时或治疗后出现骨筋膜室综合征，则将足部9个间隔全部减张。

六、第五跖骨基底骨折

第五跖骨近端可分为三部分：近端骨松质结节，稍远端结节及近端骨干-干骺端交界区。

滋养动脉经内侧皮质进入髓腔后分为远近两支，近支与干骺端血管间存在一分水岭，此区的骨折容易发生延迟愈合或不愈合。

第五跖骨基底骨骺化骨中心约9岁时出现，12～15岁融合。

此骨骺容易误诊为骨折。

骨骺线多呈矢状，骨折线多横行与跖骨干呈钝角可资鉴别。

第五跖骨基底骨折依其骨折部位分型：

Ⅰ区

骨松质结节，是腓骨短肌及足底结膜中跟跖韧带的抵止点。