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第15节 胫腓骨骨折（第6页）

对Ⅰ型和小的Ⅱ型伤口扩创以便彻底对骨和软组织进行清创。

如果创口在小腿内侧，软组织覆盖少，可另于前外侧切口进行手术。

手术切口可Ⅰ期缝合，而创口应敞开，我们主张用丝线水平缛式缝合Ⅰ级和Ⅱ级伤口，但暂不打结。

这有利于引流，以免炎性物质积聚。

待伤后24～48小时再收紧缝线打结。

任何无软组织附着的游离碎骨片应予清除，对Ⅰ级或Ⅱ级伤口污染严重者应每48小时冲洗和清创一次，直到创面均为存活组织。

所有Ⅲ级患儿均需反复冲洗和清创。

坏死的肌肉或已无血供的肌肉应予清除。

肌肉是否存活的指征可通过钳夹刺激有无收缩，切割动脉有无流血，以及颜色是否红润判定。

软组织严重创伤者可用薄层或全厚皮片、肌肉皮瓣或游离肌瓣覆盖。

一般在伤后5～7天内闭合伤口，以防止继发感染。

多数儿童创伤可用薄层皮片植皮覆盖，但小腿近端软组织缺损有时需取腓肠肌皮瓣，小腿中段软组织缺损有时需取比目鱼肌皮瓣覆盖。

小腿远端损伤严重者经常需要带血管游离皮瓣移植。

游离肌瓣适用于小腿任何部位的大面积软组织缺损，它对继发感染是一道很好屏障，而且血运丰富，能促进软组织和骨折愈合。

患肢大块骨缺损时，首先要保持骨断面清洁无感染，可将1g头孢唑啉干粉、2.4g妥布霉素干粉与骨水泥混合，做成串珠以普罗纶缝线相连后置入骨缺损处。

或者暂时以骨水泥填充骨缺损以防止软组织长入缺损处并可部分维持胫骨稳定性，待创面覆盖后再手术植骨。

大块骨缺损的治疗包括滑移植骨、带血管腓骨移植及自体骨移植。

一般在创面愈合后6～10周，皮瓣表皮完全上皮化且伤口边缘完全脱痂后行自体骨移植，既减少了感染的危险又可促进骨愈合。

大块骨缺损同时伴有畸形、短缩或慢性骨髓炎者最好应用Ilizarov或其他外固定器治疗。

儿童开放胫骨骨折的固定方式有长腿石膏管型固定以及外固定架固定。

所有Ⅰ型和小的不需要反复清创的Ⅱ型损伤行石膏管型固定即可，在创面部位开窗。

对大的Ⅱ型和所有Ⅲ型损伤，行AO外固定器固定，骨折两端各置2个固定钉。

这种装置固定可靠并允许对创面进行多次清创而不影响骨折稳定性。

固定钉要远离骺板1cm以上，骨痂生长丰富后，改为短腿行走石膏管型。

儿童严重的开放骨折并发血管神经损伤少见，约占所有胫骨骨折的5%。

多普勒超声检查可明确有无血管损伤，应在伤后4～6小时内行血管吻合。

术中一般先应用外固定器固定骨折，然后再吻合血管，对缺血时间超过4小时者均应行预防性切开减张。

对由于广泛软组织损毁无法进行血管重建，以及严重肌肉损伤伴广泛骨缺损者手术截肢。

开放骨折感染概率在5%～15%之间，与损伤的严重程度及受伤至清创术的间隔时间有关。

Kreder和Amstrong报道56例儿童胫骨开放骨折，感染率14%，伤后6小时以内手术者为12%，6小时以外者为25%。

大多数为金黄色葡萄球菌感染。

由于损伤严重无法修复或静脉移植失败，约50%的ⅢC型骨折需截肢。

尽管开放伤有时软组织损伤严重，间隔综合征仅占5%以下，且一般多为Ⅱ型开放伤。

胫骨骨折平均愈合时间为5～6个月，愈合快慢与软组织损伤的范围、患儿的年龄、骨折类型、骨缺损程度及是否并发感染有关。

Buckley等报道胫骨骨折平均愈合时间为4.8个月，但粉碎骨折5.7个月，而螺旋形和横形骨折约4.2个月；骨缺损者约14.7个月，合并感染者7.1个月，无感染者4.6个月。

11岁以上儿童愈合与成人相似，愈合时间较幼儿长。

3.并发症