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第15节 胫腓骨骨折（第5页）

膝关节屈曲30°～45°固定，以控制骨折旋转及避免下肢负重。

石膏固定后注意观察软组织情况，垫高小腿，冰敷骨折处，每2小时检查一次血运。

疼痛剧烈者警惕有无间隔综合征的可能。

伤后3周内每周拍一次X线片复查。

儿童闭合性胫骨骨折很少需要切开复位。

手术适应证包括：①骨折极度不稳定，外固定无法维持复位；②随诊过程中骨折移位，楔形劈开石膏管型不能纠正者；③骨折粉碎且伤肢严重短缩，保守治疗无法矫正者；④骨骼发育成熟患儿，骨折移位明显者。

对不稳定骨折类型或易在石膏管型固定时移位者，经皮交叉克氏针固定并石膏托外固定，针尾留在皮肤外，4周后取出。

外固定器最适用于开放性骨折，也可用于极度不稳定的闭合性胫骨骨折。

一般固定4～6周，直至骨痂充分形成，然后短腿行走石膏固定3～4周。

儿童胫骨干骨折一般不用钢板内固定，因为需要广泛剥离软组织，增加了感染的机会和不愈合的可能，而且需再次手术去除内固定。

成人胫骨骨折采用的交锁钉治疗，适用于骨骼发育成熟的青少年患者。

（三）胫骨干开放性骨折

尽管胫骨干开放性骨折不足所有胫骨骨折的5%，但还是越来越受到关注。

与闭合性骨折不同，所有开放骨折几乎均由高能量创伤引起，都伴有明显的软组织损伤，容易导致愈合延迟和感染的发生。

多伴发其他部位骨折及胸部或腹部损伤。

80%以上损伤是由于汽车撞击行人、自行车或摩托车手引起，平均年龄8～10岁，男孩多见，男女比例3∶1，左侧多于右侧。

1.分类

开放性骨折可根据Gustilo和Anderson分类法分类：

Ⅰ型

低能量伤所致，伤口长不足1cm，软组织损伤及污染极轻。

Ⅱ型

中度低能量损伤，伤口长超过1cm，软组织损伤轻，轻度伤口污染。

Ⅲ型

伴明显软组织损伤及伤口污染。

ⅢA型

尽管软组织损伤严重，但伤口可以闭合，无需植皮或皮瓣转移。

ⅢB型

局部软组织无法覆盖骨折处，需植皮或肌瓣转移。

ⅢC型

伴发血管损伤，需要吻合血管。

综合文献中5组开放性骨折病例，各型所占比例相当：Ⅰ型占32%，Ⅱ型占38%，Ⅲ型占30%（A占17%、B占8%、C占5%）。

由于高能量损伤所致，约58%伴发其他损伤。

这些伴发损伤包括其他骨骼损伤、闭合性脑外伤、腹部伤和胸部伤、颌面外伤。

2.治疗

儿童开放骨折治疗与成人相似，首先在急诊室简单处理伤口并暂时固定骨折，静脉滴注第二代头孢类抗生素。

Ⅲ型骨折和伤口污染严重患者另外联合应用氨基糖苷类抗生素，与农牧业有关的损伤均加用青霉素。

然后立即急诊行冲洗清创术，骨折内固定。